智力残疾者（PWID）常出现种种精神及行为问题，如攻击性、自伤行为、注意问题、抑郁及焦虑，进而可能需要药物治疗。然而，这一患者群体发生药物不良事件的风险高于总体人群，且疗效也可能不尽如人意。除了利培酮和阿立哌唑已获FDA批准，用于治疗自闭症谱系障碍（ASD）相关的易激惹之外，尚无其他药物获批用于治疗PWID群体。因此，了解针对这一群体的用药证据具有重要意义。

一项1月16日发表于《Curr Opin Psychiatry》的研究中，美国约翰霍普金斯大学医学院的研究者针对各类精神药物在PWID的应用进行了文献回顾。总体而言，针对这一群体：

▲ 抗精神病药证据较多，尤其是利培酮在智力残疾儿童中的应用；针对成人的证据并不一致。

▲ 哌甲酯可有效改善ADHD症状，但总体治疗转归较非智力残疾人群差；

▲ 锂盐或可改善攻击性，而支持使用抗癫痫药、抗焦虑药的证据有限；

▲ 抗抑郁药的耐受性可能很差，且可能无助于减轻患者的重复/刻板行为。

此外，研究者还给出了针对这一人群使用精神药物的临床指导意见。以下为内容要点：

抗精神病药

抗精神病药是PWID最常用的精神药物，其靶症状不仅包括精神病性症状，还包括攻击性、自伤行为、严重刻板行为、多动及严重动怒。总体而言，抗精神病药应用于PWID的证据较为确凿，尤其是利培酮在儿童智力残疾者（CWID）中的应用。

▲ 利培酮：针对CWID的证据较充分。有研究显示，利培酮在用药第1周即显著优于安慰剂。另外，患者的智商及镇静效应并不影响利培酮的疗效。利培酮的长期疗效同样拥有证据：随时间的推移，最初升高的催乳素可逐渐下降，而镇静也并不导致认知功能的下降。

针对成人患者的证据则存在冲突，包括利培酮、氟**醇及安慰剂组疗效转归无显著差异，而停用抗精神病药反而可以改善成人PWID的行为功能等。

常见副作用包括嗜睡、头痛、食欲亢进、体重增加、催乳素升高及锥体外系反应（EPS）。

▲ 阿立哌唑：如前所述，该药已获FDA批准用于治疗儿童ASD相关问题行为，其疗效及安全性已获得充分验证；然而，针对未罹患ASD的PWID，阿立哌唑尚无随机安慰剂对照研究证据。

▲ 奥氮平：一项小规模（n=11）随机安慰剂对照研究显示，奥氮平可改善ASD患儿（其中7人为CWID）的临床总体印象，但可导致显著的体重增加。

▲ 氟**醇：两项随机安慰剂对照研究显示，氟**醇在减轻儿童行为问题方面有一定疗效，但EPS的发生率较高。

神经**

哌甲酯针对PWID群体ADHD症状的疗效证据较多，但应答率低于一般人群，而不良反应发生率高于一般人群；α受体激动剂具有一定潜力。

▲ 哌甲酯：多项研究显示，该药可有效改善CWID的ADHD症状，但治疗应答率（40-60%）低于发育正常儿童（70–80%），而CIWD对副作用却更为敏感，包括睡眠及食欲问题。哌甲酯还可有效改善胎儿酒精综合征及腭心面综合征患儿的ADHD症状。

▲ 托莫西汀：可有效改善ASD共病或不共病智力残疾儿童患者的ADHD症状；常见副作用包括嗜睡、疲劳、厌食、恶心和易激惹等。

▲ α受体激动剂：小规模研究显示，可乐定可改善CWID的注意缺陷及多动/冲动症状，主要副作用包括困倦、口干及厌食。胍法辛可能同样有助于改善CWID的ADHD症状及总体功能。常见副作用包括困倦、疲劳、情感脆弱及易激惹。

心境稳定剂

尽管使用广泛，但心境稳定剂针对PWID的疗效及不良反应证据很少，尤其是锂盐之外的其他药物。

▲ 锂盐：很多研究显示，锂盐可有效改善PWID群体的行为问题，尤其是攻击性。然而，这些研究中的大部分使用了未经效度验证的转归测量指标。常见副作用包括恶心、腹泻、头痛及震颤。

▲ 丙戊酸盐：丙戊酸盐治疗ASD群体的证据并不一致，且无针对非ASD的PWID患者的随机安慰剂对照研究证据。

抗抑郁药

抗抑郁药应用于PWID群体的证据很少，且总体结果较为悲观：治疗应答率低，不良反应风险高。

▲ TCAs：证据显示，相比于安慰剂，丙咪嗪可导致PWID行为问题的恶化。氯丙咪嗪的研究结果不一致，且两项研究的脱落率很高（约30%），原因在于无法耐受的不良反应，包括惊厥、激越和攻击性。

▲ SSRIs：针对未罹患ASD的PWID，尚无随机安慰剂对照研究证据。氟西汀针对重复及强迫行为的疗效证据不一致，应答率11-60%，受试者还可能出现症状恶化及无法耐受的不良事件，包括易激惹、攻击性升高及睡眠困难。帕罗西汀和西酞普兰针对PWID抑郁症状的疗效及耐受性稍优。成人PWID的耐受性优于儿童患者，但大部分研究并未将两者区别开来。

抗焦虑药

针对PMID群体，抗焦虑药虽然应用广泛，但支持性证据较少。

▲ 苯二氮䓬类药物：可能恶化一部分PWID患者的问题行为，长期使用还可能导致耐受及停药反应，且对认知功能存在消极影响。

▲ 丁螺环酮：针对成人PWID的证据不一致，一些研究提示问题行为有所改善，另一项研究则为阴性结果。

谷氨酸及GABA能药物

人们希望使用此类药物实现假说中的兴奋-抑制平衡，但总体结果并不能令人满意。

▲ 美金刚：两项针对唐氏综合征成人患者的研究中，美金刚未能改善受试者的认知指标；而在另一项针对脆性X综合征（FXS）成人患者的随机对照研究中，美金刚有效改善了患者的言语记忆功能。

胆碱能药物

包括胆碱酯酶抑制剂和左旋肉碱等。研究者试图使用此类药物增强PWID患者的认知功能，但结果并不一致。

▲ 多奈哌齐：一项针对唐氏综合征、以及另一项针对FXS男性患者的随机安慰剂对照研究中，多奈哌齐在主要认知及行为转归方面均不优于安慰剂；而针对上述研究的事后分析，以及来自一项小规模唐氏综合征研究的结果显示，该药或可改善这些患者的语言及适应功能。该药总体耐受性良好。

▲ 左旋肉碱/左旋乙酰肉碱：可减轻FXS患儿的ADHD症状，但未能改善Rett综合征及唐氏综合征患者的认知及行为功能。

内分泌类药物

▲ 催产素：已成为ASD治疗研究的热点，但研究结果并不一致。研究显示，单剂给药的效果可能优于持续给药：为期8周的催产素治疗并未改善患者的认知及行为功能。目前，有超过10项针对催产素治疗ASD患者的研究正在进行中。

▲ 生长激素：来自开放标签研究的证据显示，长期生长激素治疗耐受性良好，且可减轻患者在适应技能与运动发育方面的延迟。

▲ 褪黑素：随机安慰剂对照研究显示，褪黑素或可减轻PWID群体的睡眠问题，且耐受性良好。

临床指导意见

针对PWID群体的药物治疗证据较为缺乏。推荐以下临床指导意见：

（1）智力残疾是一种终身性疾病，精神药物治疗应被视为综合多学科治疗方案（包括行为疗法、特殊教育及社交技能训练等）的一部分；

（2）在进行药物治疗之前，临床医师应充分考虑非药物干预手段，包括功能性行为分析、行为管理及环境调整等；

（3）药物治疗应针对那些对患者构成损害的症状，此时不良反应的风险尚可接受；

（4）药物治疗前，应充分讨论风险受益比及备选治疗手段，并获取知情同意；

（5）应明确每种药物的靶症状，并使用客观转归指标（频率、症状时长及严重度、评定量表）追踪疗效；

（6）“低剂量起始，缓慢加量”，以减少不良反应及提高耐受性；

（7）主动、规律监测不良事件（使用问卷及量表）；

（8）尽可能减少多药联合的情况，以降低药物相互作用、不良反应及药物不依从的风险；

（9）使用最低有效剂量，病情稳定一段时间（6-12个月）后考虑减量或停药。